年齢：　　　　　　職業：　　
就寝、起床時間：
食べ物の嗜好：
酒はどれくらい飲むか：
いつごろから脱毛、ハゲに気づいた？：
ハゲ出した心当たりは？：
親はハゲか？又、同じハゲ方か？：
洗髪の頻度、時間帯：
どんなハゲタブーを犯しているか？：
今試している育毛法、経過報告：