> ┌─────性的体験自己申告シート─────┐
> │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
> │（２３）歳　　（○）男　　（　）女　　　　│
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> │※経験済みの項目に○を記入してください。　│
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> │（○）キス　　　　　　　　　　　　　　　　│
> │（○）セックス　　　　　　　　　　　　　　│
> │（○）クンニ　　　　　　　　　　　　　　　│
> │（○）フェラチオ　　　　　　　　　　　　　│
> │（○）中出し　　　　　　　　　　　　　　　│
> │（　）オナニー観賞する　　　　　　　　　　│
> │（　）オナニー観賞される　　　　　　　　　│
> │（　）アナルファック　　　　　　　　　　　│
> │（　）バイブ　　　　　　　　　　　　　　　│
> │（　）カーセックス　　　　　　　　　　　　│
> │（　）屋外（昼）　　　　　　　　　　　　　│
> │（　）屋外（会社、公共の場）　　　　　　　│
> │（　）屋外（夜）　　　　　　　　　　　　　│
> │（　）ローター　　　　　　　　　　　　　　│
> │（　）放尿観賞する　　　　　　　　　　　　│
> │（　）放尿観賞させる　　　　　　　　　　　│
> │（　）飲尿する　　　　　　　　　　　　　　│
> │（　）飲尿させる　　　　　　　　　　　　　│
> │（　）脱糞観賞する　　　　　　　　　　　　│
> │（　）脱糞観賞される　　　　　　　　　　　│
> │（　）食糞する　　　　　　　　　　　　　　│
> │（　）食糞させる　　　　　　　　　　　　　│
> │（　）３Ｐ（男２女１）　　　　　　　　　　│
> │（　）３Ｐ（男１女２）　　　　　　　　　　│
> │（○）４Ｐ以上　　　　　　　　　　　　　　│
> │（　）剃毛　　　　　　　　　　　　　　　　│
> │（　）小学生　　　　　　　　　　　　　　　│
> │（　）中学生　　　　　　　　　　　　　　　│
> │（○）高校生　　　　　　　　　　　　　　　│
> │（　）５０代　　　　　　　　　　　　　　　│
> │（　）６０歳以上　　　　　　　　　　　　　│
> │（　）亀甲縛りする　　　　　　　　　　　　│
> │（　）亀甲縛りされる　　　　　　　　　　　│
> │（　）浣腸する　　　　　　　　　　　　　　│
> │（　）浣腸される　　　　　　　　　　　　　│
> │（　）ムチ＆ローソクＳ　　　　　　　　　　│
> │（　）ムチ＆ローソクＭ　　　　　　　　　　│
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参考：2003/12/19(金)15時13分48秒