訴　　　　状　　　　　　　　　　　　　　　　　　　収入印紙（各自が張る） 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
平成１５年○月○○日 
○○地方裁判所民事部　御中 
　　　　　　　　　　　　　　　　　原告　あなたの氏名　あなたの名前　印鑑 
　　　　　　　　　　　　　　　　　被告　カテナ株式会社 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表取締役　　小宮 善継 
引渡請求事件 
　訴訟物の価額　　　２７８７円 （注・台数分） 
　印紙代　　　　　　　１０００円（注・台数により異なる） 

第一 請求の趣旨 
１　アップル社製パーソナルコンピュータ（商品名　eMac M9461J-A)を○○ 
　　台、原告に引き渡せ。 
２　訴訟費用は被告の負担にする。