┌─────性的体験自己申告シート─────┐
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│（32）歳　　（○）男　　（　）女　　　　　│
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│※経験済みの項目に○を記入してください。　│
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│（○）キス　　　　　　　　　　　　　　　　│
│（○）セックス　　　　　　　　　　　　　　│
│（○）クンニ　　　　　　　　　　　　　　　│
│（○）フェラチオ　　　　　　　　　　　　　│
│（○）中出し　　　　　　　　　　　　　　　│
│（　）オナニー観賞する　　　　　　　　　　│
│（　）オナニー観賞される　　　　　　　　　│
│（○）アナルファック　　　　　　　　　　　│
│（○）バイブ　　　　　　　　　　　　　　　│
│（○）カーセックス　　　　　　　　　　　　│
│（　）屋外（昼）　　　　　　　　　　　　　│
│（　）屋外（会社、公共の場）　　　　　　　│
│（　）屋外（夜）　　　　　　　　　　　　　│
│（○）ローター　　　　　　　　　　　　　　│
│（○）放尿観賞する　　　　　　　　　　　　│
│（　）放尿観賞させる　　　　　　　　　　　│
│（　）飲尿する　　　　　　　　　　　　　　│
│（　）飲尿させる　　　　　　　　　　　　　│
│（　）脱糞観賞する　　　　　　　　　　　　│
│（　）脱糞観賞される　　　　　　　　　　　│
│（　）食糞する　　　　　　　　　　　　　　│
│（　）食糞させる　　　　　　　　　　　　　│
│（　）３Ｐ（男２女１）　　　　　　　　　　│
│（　）３Ｐ（男１女２）　　　　　　　　　　│
│（　）４Ｐ以上　　　　　　　　　　　　　　│
│（○）剃毛　　　　　　　　　　　　　　　　│
│（　）小学生　　　　　　　　　　　　　　　│
│（　）中学生　　　　　　　　　　　　　　　│
│（　）高校生　　　　　　　　　　　　　　　│
│（　）５０代　　　　　　　　　　　　　　　│
│（　）６０歳以上　　　　　　　　　　　　　│
│（　）亀甲縛りする　　　　　　　　　　　　│
│（　）亀甲縛りされる　　　　　　　　　　　│
│（○）浣腸する　　　　　　　　　　　　　　│
│（○）浣腸される　　　　　　　　　　　　　│
│（　）ムチ＆ローソクＳ　　　　　　　　　　│
│（　）ムチ＆ローソクＭ　　　　　　　　　　│
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参考：2005/09/27(火)01時23分51秒