> ┌─────性的体験自己申告シート─────┐
> │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
> │（　　）歳　　（○）男　　（　）女　　　　│
> │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
> │※経験済みの項目に○を記入してください。　│
> └─────────────────────┘

参考：2005/09/27(火)01時23分51秒