┌─────性的体験自己申告シート─────┐
│                                          │
│（    ）歳    （  ）男    （  ）女        │
│                                          │
│※経験済みの項目に○を記入してください。  │
│                                          │
│（  ）キス                                │
│（  ）セックス                            │
│（  ）クンニ                              │
│（  ）フェラチオ                          │
│（  ）中出し                              │
│（  ）オナニー観賞する                    │
│（  ）オナニー観賞される                  │
│（  ）アナルファック                      │
│（  ）バイブ                              │
│（  ）カーセックス                        │
│（  ）屋外（昼）                          │
│（  ）屋外（会社、公共の場）              │
│（  ）屋外（夜）                          │
│（  ）ローター                            │
│（  ）放尿観賞する                        │
│（  ）放尿観賞させる                      │
│（  ）飲尿する                            │
│（  ）飲尿させる                          │
│（  ）脱糞観賞する                        │
│（  ）脱糞観賞される                      │
│（  ）食糞する                            │
│（  ）食糞させる                          │
│（  ）３Ｐ（男２女１）                    │
│（  ）３Ｐ（男１女２）                    │
│（  ）４Ｐ以上                            │
│（  ）剃毛                                │
│（  ）小学生                              │
│（  ）中学生                              │
│（  ）高校生                              │
│（  ）５０代                              │
│（  ）６０歳以上                          │
│（  ）亀甲縛りする                        │
│（  ）亀甲縛りされる                      │
│（  ）浣腸する                            │
│（  ）浣腸される                          │
│（  ）ムチ＆ローソクＳ                    │
│（  ）ムチ＆ローソクＭ                    │
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