> ┌─────性的体験自己申告シート─────┐
> │                                          │
> │（    ）歳    （  ）男    （  ）女        │
> │                                          │
> │※経験済みの項目に○を記入してください。  │
> │（○）浣腸される                          │
> └─────────────────────┘


参考：2005/10/11(火)01時05分11秒