> ＪＣＯのバケツ事件でも同じだと思うが 
> 最初マニュアルどおりに何回も同じことやってて当然何の問題も起きない日々が続くと 
> ある日「こんなステップ要らないじゃん」つってマニュアルの手順を省略しちゃうんだね。 
> そしてたまたまそれでも問題のない日がしばらく続くとそれが常態化する。 
> せっかくＳＯＰ作っても無視してる職場は多いだろうなあ。

ｳｨﾙｽ検知ｴﾝｼﾞﾝやその周囲の基本ｱｰｷﾃｸﾁｬに変更はないもんだから
油断しておそらくかなり前からﾁｪｯｸを省いていたと思われる
今回までは問題が顕在化しなかっただけのこと

参考：2005/04/24(日)02時55分40秒