> ┌─────性的体験自己申告シート─────┐
> │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
> │（　　）歳　　（●）男　　（　）女　　　　│
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> │※経験済みの項目に○を記入してください。　│
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> │（●）キス　　　　　　　　　　　　　　　　│
> │（●）セックス　　　　　　　　　　　　　　│
> │（●）クンニ　　　　　　　　　　　　　　　│
> │（●）中出し　　　　　　　　　　　　　　　│
> │（△）剃毛していた　　　　　　　　　　　　│
> │（●）５０代　　　　　　　　　　　　　　　│
> │（●）６０歳以上　　　　　　　　　　　　　│
> │（●）７０歳以上　　　　　　　　　　　　　│
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参考：2006/04/25(火)22時56分01秒