> 
>       ┌─────性的体験自己申告シート─────┐
>       │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
>       │（２９）歳　　（○）男　　（　）女　　　　│
>       │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
>       │※経験済みの項目に○を記入してください。　│
>       │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
>       │（　）キス　　　　　　　　　　　　　　　　│
>       │（　）セックス　　　　　　　　　　　　　　│
>       │（　）クンニ　　　　　　　　　　　　　　　│
>       │（　）フェラチオ　　　　　　　　　　　　　│
>       │（　）中出し　　　　　　　　　　　　　　　│
>       │（　）オナニー観賞する　　　　　　　　　　│
>       │（　）オナニー観賞される　　　　　　　　　│
>       │（　）アナルファック　　　　　　　　　　　│
>       │（　）バイブ　　　　　　　　　　　　　　　│
>       │（　）カーセックス　　　　　　　　　　　　│
>       │（　）屋外（昼）　　　　　　　　　　　　　│
>       │（　）屋外（会社、公共の場）　　　　　　　│
>       │（　）屋外（夜）　　　　　　　　　　　　　│
>       │（　）ローター　　　　　　　　　　　　　　│
>       │（○）放尿観賞する　　　　　　　　　　　　│
>       │（　）放尿観賞させる　　　　　　　　　　　│
>       │（　）飲尿する　　　　　　　　　　　　　　│
>       │（　）飲尿させる　　　　　　　　　　　　　│
>       │（○）脱糞観賞する　　　　　　　　　　　　│
>       │（　）脱糞観賞される　　　　　　　　　　　│
>       │（　）食糞する　　　　　　　　　　　　　　│
>       │（　）食糞させる　　　　　　　　　　　　　│
>       │（　）３Ｐ（男２女１）　　　　　　　　　　│
>       │（　）３Ｐ（男１女２）　　　　　　　　　　│
>       │（　）４Ｐ以上　　　　　　　　　　　　　　│
>       │（　）剃毛　　　　　　　　　　　　　　　　│
>       │（○）小学生　　　　　　　　　　　　　　　│
>       │（○）中学生　　　　　　　　　　　　　　　│
>       │（○）高校生　　　　　　　　　　　　　　　│
>       │（○）５０代　　　　　　　　　　　　　　　│
>       │（　）６０歳以上　　　　　　　　　　　　　│
>       │（　）亀甲縛りする　　　　　　　　　　　　│
>       │（　）亀甲縛りされる　　　　　　　　　　　│
>       │（　）浣腸する　　　　　　　　　　　　　　│
>       │（　）浣腸される　　　　　　　　　　　　　│
>       │（　）ムチ＆ローソクＳ　　　　　　　　　　│
>       │（　）ムチ＆ローソクＭ　　　　　　　　　　│
>       └─────────────────────┘


参考：2007/01/13(土)11時47分36秒