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>       ┌─────性的体験自己申告シート─────┐
>       │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
>       │（35）歳　　（○）男　　（　）女　　  　　│
>       │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
>       │※経験済みの項目に○を記入してください。　│
>       │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
>       │（○）キス　　　　　　　　　　　　　　　　│
>       │（○）セックス　　　　　　　　　　　　　　│
>       │（○）クンニ　　　　　　　　　　　　　　　│
>       │（○）フェラチオ　　　　　　　　　　　　　│
>       │（○）中出し　　　　　　　　　　　　　　　│
>       │（○）オナニー観賞する　　　　　　　　　　│
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>       │（○）カーセックス　　　　　　　　　　　　│
>       │（○）屋外（昼）　　　　　　　　　　　　　│
>       │（○）屋外（会社、公共の場）　　　　　　　│
>       │（○）屋外（夜）　　　　　　　　　　　　　│
>       │（○）ローター　　　　　　　　　　　　　　│
>       │（○）放尿観賞する　　　　　　　　　　　　│
>       │（　）放尿観賞させる　　　　　　　　　　　│
>       │（　）飲尿する　　　　　　　　　　　　　　│
>       │（○）飲尿させる　　　　　　　　　　　　　│
>       │（　）脱糞観賞する　　　　　　　　　　　　│
>       │（　）脱糞観賞される　　　　　　　　　　　│
>       │（　）食糞する　　　　　　　　　　　　　　│
>       │（　）食糞させる　　　　　　　　　　　　　│
>       │（　）３Ｐ（男２女１）　　　　　　　　　　│
>       │（○）３Ｐ（男１女２）　　　　　　　　　　│
>       │（　）４Ｐ以上　　　　　　　　　　　　　　│
>       │（○）剃毛　　　　　　　　　　　　　　　　│
>       │（　）小学生　　　　　　　　　　　　　　　│
>       │（　）中学生　　　　　　　　　　　　　　　│
>       │（○）高校生　　　　　　　　　　　　　　　│
>       │（　）５０代　　　　　　　　　　　　　　　│
>       │（　）６０歳以上　　　　　　　　　　　　　│
>       │（○）亀甲縛りする　　　　　　　　　　　　│
>       │（　）亀甲縛りされる　　　　　　　　　　　│
>       │（　）浣腸する　　　　　　　　　　　　　　│
>       │（　）浣腸される　　　　　　　　　　　　　│
>       │（　）ムチ＆ローソクＳ　　　　　　　　　　│
>       │（　）ムチ＆ローソクＭ　　　　　　　　　　│
        │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
        │その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
        │処女膜破り回数  (3回)　　　　　　　 　　　│　　　　
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参考：2007/01/13(土)11時47分36秒